Facteurs humains – Causes de l’erreur humaine

Cependant, les causes sont rarement liées à un manque de compétence ou à une mise en œuvre insuffisante de celle-ci. C’est toujours la nature humaine, avec toutes ses capacités et ses limites (limites humaines), qui influence l’action dans les relations entre les hommes, ainsi qu’entre l’homme et la machine. Dans les structures complexes de la prestation de services, caractérisées par une forte division du travail, les acteurs manquent d’informations systémiques. Souvent, le leadership ne peut pas toujours être assuré là où il est nécessaire – pourtant, des décisions doivent être prises en permanence. Conjugué au stress personnel, à la pression du temps, aux normes sociales et au manque de travail d’équipe ou de communication, c’est là que les employés atteignent les limites de leurs capacités. Des erreurs se produisent, le produit et le client ne sont plus au premier plan des objectifs de performance. C’est là que le concept des « Dirty Dozen » (les douze causes principales) apporte son aide. Il s’agit d’une liste des douze causes les plus courantes d’erreurs humaines.

À cette fin, Gordon Dupont, un employé de l’Agence canadienne de l’aviation, a évalué les erreurs les plus courantes dans le domaine de l’aviation à la fin des années 1970 et les a synthétisées dans un cadre conceptuel. Si ces douze types d’erreurs pouvaient être éliminés ou maîtrisés, un pourcentage très élevé d’incidents et d’accidents liés aux facteurs humains pourrait être évité dans les opérations quotidiennes. La liste suivante présente ces 12 principaux risques humains (les « Dirty Dozen ») pouvant entraîner des erreurs de travail.

Les Douze Salopards :

• Manque de communication
• Manque d’esprit d’équipe
• Manque d’attention
• stress
• Manque de ressources
• Fatigue et épuisement
• Normes sociales
• Pression
• Manque de compétences et de connaissances
• Manque de moyens pour faire respecter la loi
• La complaisance
• Distraction (due à des problèmes personnels ou à un environnement de travail peu propice)

De nombreuses mesures axées sur les facteurs humains vous sembleront familières. Vous en considérerez peut-être certaines comme des évidences. Mais vous devez également mettre en œuvre ces mesures si vous souhaitez réduire les erreurs dues à des facteurs humains. Dans la pratique quotidienne, cette mise en œuvre exige un travail acharné sur soi-même et au sein de l’équipe, en particulier lorsqu’il s’agit de choses qui vont de soi.

Dans un contexte marqué, d’une part, par une interdépendance toujours plus forte entre les personnes et les systèmes techniques et, d’autre part, par une complexité croissante des tâches, l’étude des facteurs humains revêt donc un rôle de plus en plus important. Afin de réduire les conséquences des erreurs techniques et humaines et de contribuer ainsi à l’amélioration de la sécurité et de la performance de l’ensemble de l’organisation, les activités correspondantes doivent être orientées en ce sens :

• adapter l’environnement de travail aux besoins de l’employé,
• Répartir les tâches et les responsabilités entre les employés, ainsi qu’entre l’homme et la machine, de manière claire et transparente
• Identifiez les risques au niveau des interfaces et mettez-les en évidence,
• Mettez en place des outils permettant de réduire au minimum les erreurs humaines.

Cela a conduit à la mise en place d’une formation obligatoire sur les facteurs humains pour une grande partie du personnel aéronautique (équipages, mécaniciens, ingénieurs, contrôleurs aériens, etc.). L’objectif de ces formations est d’aborder les conclusions qui contribuent à la compréhension des erreurs humaines parmi les personnes concernées à tous les niveaux de l’entreprise. L’objectif de ces formations est d’aborder les conclusions qui contribuent à la compréhension des erreurs humaines parmi les personnes concernées à tous les niveaux de l’entreprise.

La culture de l’erreur au sein de l’entreprise constitue également un élément important dans le débat sur les facteurs humains. L’objectif est de faire évoluer les mentalités des personnes concernées. Dans de nombreuses organisations, la réflexion systématique sur les erreurs reste encore marginale. L’accent est mis sur l’élimination a posteriori des erreurs et moins sur la prévention future d’événements identiques ou similaires. Or, cette approche coûte cher. Elle conduit à corriger les erreurs, mais pas leurs causes. La réapparition d’erreurs identiques ou similaires n’est donc qu’une question de temps. En particulier dans les entreprises du secteur aéronautique, il doit exister un climat de travail dans lequel il est permis d’aborder et de discuter ouvertement des erreurs sans « pointer du doigt » les personnes qui se sont comportées de manière incorrecte. Une culture de l’erreur punitive comporte le risque que les erreurs soient dissimulées et passées sous silence, voire, dans le pire des cas, répétées en raison d’un manque de communication.

C’est ainsi qu’une culture de l’erreur spécifique s’est développée dans le secteur aérien, s’appuyant sur des outils et des méthodes efficaces visant à identifier les erreurs et les incidents, ainsi qu’à les prévenir ou à les maîtriser de manière durable. Parallèlement, ces outils ont pour objectif de sensibiliser davantage le personnel aux erreurs et de favoriser l’apprentissage chez les employés. Les erreurs sont considérées comme un enrichissement des connaissances.